Referat fra møte i privat sektor

BTF-privat 14. februar 2020 (Valentinsforelesning)

Sted: Litteraturhuset i Bergen.

Fredag 14.februar kl 19:00

Referenter: Hanne Quist Christensen og Louise Flatås

Christine Jonsgar ønsker velkommen til årets første møte med BTF-privat og introduserer Sissel Heggdalsvik, spesialist oral kirurg og oral medisin, samt tidl. rådgivende tannlege for HELFO. Det er godt oppmøte, salen er fullsatt med ca 60 personer. 

Tema for kvelden: Kunsten å gjøre feil. Møtet er delt inn i to deler. 

Første del handler om generelle feil i behandling og diagnostisering, konsekvenser av dette og hvordan vi skal forholde oss til det. Heggdalsvik illustrerer gjennom flere kasus egne feil og punkterer at det er sånn man lærer, det er helt menneskelig å gjøre feil. Det blir referert til boken Kunsten å ta feilav Arild Hoksnes, som er mye brukt som inspirasjon. 

Risikovurdering er vurderingen av hva man kan gjøre på forhånd som kan unngå feil. Hva kan gå galt – sannsynligheten for at uønskede hendelser inntreffer og konsekvenser må vurderes opp mot nødvendigheten og valg av metode. Eventuelle komplikasjoner gir en etterpåklokhet om det var nødvendig, og på denne måten vil man kunne endre en eventuell vurdering av lignende kasus. Etterpåklokhet pongteres også at vi må unngå når det gjelder kollegaers arbeid. Vi kan ikke vurdere det fra samtiden da arbeidet ble gjort og forutsetningen som ble lagt til grunn for valgt behandling og et oppnådd resultat

Heggdalsvik gir gode råd for håndtering dersom feilen først inntreffer, blant annet ved å skape tillit hos pasienten ved å innrømme feil. Feilene som er gjort kan deles inn i banale, vitale og fatale.

  • Banale: Feil som gir suksess. Lærer underveis.
  • Vitale: Reversible/irreversible, situasjonsavhengige. Uheldige, men ikke fatale.
  • Fatale: Irreversible, dødelige og som gir stor skade. De kan unngås med prosedyrer og sjekklister som bør være lett tilgjengelige. Eksempel på viktig prosedyre i allmennklinikk er kontroll av fødselsnummer før evt. behandling.
    • Her presiseres viktigheten med godt teamarbeid på arbeidsplassen. Det er helt greit å si i fra til hverandre, dette er det viktigste for å forebygge feil. Sammen er man gode for pasienten.

Videre referer Heggdalsvik til Hoksnes reaksjonsmåte når feil oppstår: ARK(A). Aksepter, Reager og Korriger. Den siste A, har hun selv lagt til: Arkiver. 

  • Aksepter: Å innrømme, ikke bortforklare feilen
  • Reager: Kalle inn pasienten og evt. pårørende. Det formelle. Her skal rapport skrives som et verdipapir for pasienten, for eksempel til NPE.
  • Korriger: Rette opp feilen så langt det er mulig. Evt. spørre om hjelp ved å henvise videre. Når den akutte situasjonen er over kan man korrigere systemfeil for å unngå at det samme skjer igjen
  • Arkiver: Snakk med noen, det er viktig med åpenhet om feil. Dette gjør det lettere å gi slipp på feilen. Gjør alt i din makt for å rette opp, da kan man akseptere at det ikke er mer som kunne bli gjort. Feilen skal huskes videre, for å unngå at det samme skjer senere.

Del 1 avsluttes med følgende budskap: Det er menneskelig å gjøre feil, det viktige er hvordan vi håndterer det. 

Etter en liten pause med servering er det klart for del 2 av møtet. Denne blir kalt Helfo, 15 innslagspunkt og “tusen ting” som kan bli feil. Heggdalsvik tar oss gjennom innslagspunktene i regelverket, fra punkt 15 til punkt 1, og trekker frem eksempler underveis. Salen er svært aktiv og det blir stilt mange spørsmål underveis. 

Tilstand 15: Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven.

Det er viktig å sjekke om en pas. har rettigheter i DOT før oppstart av behandling. Dersom man ikke finner rettigheter, bør det journalføres at man har prøvd å hente inn opplysninger. Det bør være nok å spørre pasienten selv om eventuelle rettigheter dersom pasienten er tilregnelig, evt. høre med pårørende.

Dersom det skal fremstilles en overkjeveprotese under dette innslagspunktet, skal det gjøres i forbindelse med fremstilling av ny underkjeveprotese. 

Spørsmål fra salen: 

  • Er det mulig å bruke innslagspunktet dersom man har en eksisterende protese som kan fores og justeres i okklusjon, eller må man lage en helt ny protese? 

Man kan justere den eksisterende. Det er mulig å kreve mindre refusjon fra Helfo, dette må tannlegen kjenne på selv. 

  • Kan man fore en protese etter innslagspunkt 15? 

Dette er litt uklart, regelverket sier ingenting spesifikt om dette. 

  • Hvor lenge skal en pasient gå med en protese før man vurderer at pasienten ikke har nødvendig funksjon, og man går videre med innsetting av implantater? 

Her må individuelle faktorer vurderes, men kan gå opp til 6 mnd.

Tilstand 14: Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne. 

Sykdommen trenger ikke være livsvarig, men man trenger legeerklæring på at pasienten har en varig somatisk eller psykisk sykdom. Heggdalsvik påpeker at dette kan være et vanskelig punkt, da legeerklæringer ikke alltid er presise nok til at tannlegen kan finne ut hvilket innslagspunkt pasienten har rettigheter innenfor. Ytelsen er ikke diagnoseutløst, men baserer seg på evnen til å ta vare på egen helse. Eksempler på tilstander som kan gi en pasient rettigheter under innslagspunkt 14 er:

o  Degenerative muskelsykdommer

o  Revmatisme

o  Lammelse

o  Hjerneskade

o  Alvorlig psykisk lidelse 

Tilstand 13: Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade(fritidsulykker).

  1. Omfattende skade ved ulykke 

“Behandlingen må være påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted.” Observasjon regnes som påbegynt behandling. 

“Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt innen utløpet av det året du fyller 20 år.” I disse situasjonene kan det være vanskelig å vurdere når pasienten har fått den endelige behandlingen. Man må argumentere i journalen hvorfor man mener at skaden ikke er reparert, og hvorfor engangsytelsen ikke er brukt opp ennå. 

Dersom man ikke finner journalnotat fra tidligere om at skaden er dokumentert, er det mulig å få pasienten til å skrive et notat hvor hendelsen er beskrevet, eventuelt også med vitner fra hendelsen. På denne måten kan tannlegen gjøre en vurdering om at det er overveiende sannsynlig om pasientens historie stemmer eller ikke. 

Spørsmål fra salen: 

  • Dersom en tann knekker etter traume men har mye karies og trolig hadde knekket snart uansett – hva gjør man? 

Man skal ikke tenke at tannen hadde knukket uansett, tannen knakk på grunn av traumet. 

Fra salen blir regelverket kritisert. Det blir stilt spørsmål til hvorfor vi må ha møte for å lære helt banale detaljer om regelverket, og påpekt at regelverket heller burde forenkles. Forslag fra salen om at tannlegene bør gå sammen til myndigheter og mot Helfo for å få en omorganisering og endring av nåværende system.

Tilstand 12: Tannskade ved godkjent yrkesskade. 

Ingen nye presiseringer under dette punkt. 

Tilstand 11: Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer. 

Man trenger ikke dokumentasjon på at allergien skyldes tannrestaureingsmateriale. Det holder å beskrive den kliniske situasjonen, og forklare at det er i relasjon til krone eller lignende. 

Tilstand 10: Hyposalivasjon 

Kliniske funn skal underbygge at pasienten har tilstanden, og at dette har medført økt kariesaktivitet. Det bør altså dokumenteres med mer enn bare spyttprøver. Clinical oral dryness score (CODS) viser kliniske tegn på hyposalivasjon: 

o  Speil klistrer til bukkale mukosa, tunge.

o  Skummende saliva

o  Manglende salivareservoar i munngulvet 

o  Manglende tungepapiller 

o  Fissurert tunge 

o  Endret/glatt gingival arkitektur, særlig bukkalt 

o  Speilblankt utseende øvrige mukose, særlig gane

o  Mer enn 2 aktive kariesangrep

o  Høy total DMFT

o  Matrester i gangen (unntatt under proteser)

Spørsmål fra salen: 

  • Må pasienten ha økt kariesaktivitet for å bruke 101? 
    Ja. Pasienten må ha rettigheter innenfor innslagspunktet for å kunne bruke taksten her. 

Tilstand 9: Patologisk tap av tannsubstans ved erosjon/attrisjon

Det er ny ordlyd i regelverket, og det står ikke noe om at det må være tenner under nedslitt krone. Det er nå mer åpent for tolkning, og protesetenner kan i tilfeller være inkludert. Det er ikke stønad til rehabilitering: ikke stønad for å bygge opp bittet med implantat, det er tapt tannsubstans som skal erstattes. Man får heller ikke støtte for å bygge opp i sidesegmenter dersom man mangler kontakt etter rehabilitering av erosjon/attrisjon i front. 

Spørsmål fra sal: 

  • Hva skjer dersom man gnisser i stykker et implantat? Er en rot en rot? 

Uklart hva man skal gjøre i slike situasjoner, åpent for tolking?

Tilstand 7: Tannutviklingsforstyrrelser 

Under dette innslagspunkt er det en ny formulering angående premolaragenesi: “Ved agenesi av premolarer ytes det kun stønad til dekning av utgifter til behandling av en person som har agenesi av 3 eller flere premolarer”. Følgende presiseringen fra Helsedirektoratet fra 2014 gjelder ikke lenger:

  • 2 premolaragenesier gir ikke støtte. Mangler du flere tenner får du støtte. Mangler du bare 1 tann, men dette er en 1-er, 2-er eller 3-er får du støtte. Det er bare ved agenesi av premolarer at innskrenkningen i regelverket er foretatt.
  • Men, dersom man har tap av flere enn 2 premolarer, f. eks. en lateral, får man for alle tre agenesiene. Tap av en lateral i tillegg, er altså tap av mer enn 2 premolarer.

Dersom en pasient er voksen og man mangler tidligere journal kan man ikke vite om personen har agenesi eller tennene er manglende av andre årsaker. Hvis man ikke får tak i tidligere journal, kan tannlegen gjøre en sannsynlighetsberegning og kan gi refusjon dersom det er mest sannsynlig at tennene mangler på grunn av agenesi. Dokumenteres i journal. 

Tilstand 6: Periodontitt 

a: Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

Begrensningen av takst 501, maks 14 ganger per kalenderår, gjelder per pasient og uavhengig av hvilken behandler som har sendt inn stønadskravet. Begrensning gjelder også i kombinasjon med 502.

Spørsmål fra salen: 

  • Kan man bruke 501 dersom man skrur av suprakonstruksjon for å behandle periimplantaitt?

Regelverket er uklart, Heggdalsvik tenker ja. 

b: Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt:

Det kam være vanskelig å vite om en pasient tidligere har fått refusjon for en tapt tann. Det er kun i 6b at trygden begrenser at man ikke får stønad til bak 5. tann i tannrekken. Kun 500-takster kan brukes under dette innslagspunkt, 1-5 kan brukes i tillegg. Takst 401/402 (ex) kan brukes i forbindelse med 514 (implantat) når man har til hensikt å erstatte tapte tenner med implantat. Allmenntannleger kan benytte seg av det, men da må man passe på at man har kontakt med en kirurg som kan vurdere om det er mulig med implantat. 

Spørsmål fra salen:

  •  Kan man bruke takst 6(anestesi) ved ex? 

Nei, det er ikke nevnt. 

509-511: her er det mange som gjør feil! Man må ikke regne med at pasienten vil ha protesen for alltid. Heggdalsvik presiserer: “dette er kanskje noe at det viktigste jeg sier i dag!”

Dersom det blir gitt stønad til en midlertidig protese etter takst 509, og denne protesen senere ikke skiftes til permanent protese, utløser ikke dette ny refusjon etter takst 510 eller 511 

Andre viktige momenter:

  • Man kan utsette innsending av regning i noen måneder, til pasienten har fått prøvd å venne seg til den avtakbare protesen. Ikke utsette over 6mnd. 
  •  Frist for å sette fram krav om godtgjørelse regnes 6mnd fra det tidspunkt den enkelte undersøkelsen eller behandlingen ble foretatt. Altså; man skal ikke samle opp refusjonskrav. 
  •  Krav om klokkeslett på regninger til Helfo for stønadsberettiget behandling skulle tre i kraft fra 1.februar. Dette er utsatt til 1.april. 

Tilstand 5: Sykdommer og anomalier i munn og kjeve (tann- og kjevekirurgisk behandling)

Takst 405 fjerning av retinert tann/dyptliggende rot: Taksten omfatter fjerning av kjevebein!

Takst 418 bløvevsplastikk: Kan ikke brukes ved frilegging av prepareringsgrenser eller tilhelingsskruer ved impantatbehandling. 

Tilstand 4: Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander

Behandlingen må være forebyggende for refusjon. Man kan få refusjon for tannerstatning for de tenner som er tapt pga den infeksjonsforebyggende behandlingen. Rett til refusjon utløses av legeerklæring der det fremgår at risiko for infeksjon og infeksjonsspredning kan gi alvorlig eller livstruende risiko for pasienten. Periobehandling går ikke inn under dette innslagspunktet, da skal man bruke 6a.

Spørsmål fra salen: 

  • Endokardittprofylakse, dekkes det? 
    Endokardittprofylakse dekkes ikke, det er tannbehandlingen som skal være forebyggende. 
  • Kan dette dekke fyllinger? 
    Ja, karies er en infeksjonssykdom.

Tilstand 3: Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig.

Det er størrelsen på cysten som avgjør stønad. Dersom en cyste tilsvarer mer enn 1 tann har man rettigheter etter dette innslagspunktet, uavhengig av cystens opphav. Altså kan cyster med opphav fra apikal periodontitt som tilsvarer mer enn en tann gi stønad. 

Tilstand 2: Leppe-kjeve-ganespalte

Ingen presiseringer

Tilstand 1: Sjelden medisinsk tilstand (SMT)

Det er viktig å huske 3-bokstavkoden for tilstanden ved innsending av regning. Oversikten er ikke alfabetisk sortert etter navn på tilstand, men etter kodene.

B-listen: Ved usikkerhet om tilstanden har ført til økt behov for tannbehandling, kan man ta kontakt med TAKO-senteret. 

Generelle presiseringer: 

19 og 20-åringer skal betale max 25 % i DOT. Stønad fra Helfo skal dermed benyttes før rabatten fra DOT beregnes. De skal betale 25% av egenandelen, etter refusjon fra Helfo er beregnet. 

800-takstene: Utgifter til røntgen knyttet til stønadsberettiget behandling dekkes også når tannlegen eller tannpleieren har faglig grunn til å anta at behandling kan bli nødvendig. Det må dokumenteres hvilken behandling som har vært vurdert og hvorfor den ikke utføres. 

Sissel runder av med å forklare at det er et vanskelig regelverk å forholde seg til og at tannlegeforeningen bør jobbe på andre arenaer for å få til et bedre system.

Neste møte er planlagt til 15.mai. 

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s