Referat fra møte i BTF Privat 21.02.19

Sted: Litteraturhuset i Bergen

Oppmøte: ca.30 stk.

Leder for BTF privat sektor, Anders Berntsen innledet medlemsmøtet med å presentere kveldens foredragsholder; Carl Christian Blich.

Carl Christian Blich er Universitetslektor ved UIO på seksjon for samfunnsodontologi, privatpraktiserende tannlege, tidligere president i Den norske tannlegeforening (2000-2005), og medlem av Høyres bystyregruppe i Oslo (2007-2015).

Blich ble invitert til BTF privat sitt medlemsmøte for å prate om fremtidens utfordringer i tannlegeyrket og å kommentere ved dagens situasjon med sin bakgrunn fra NTF, som privatpraktiserende kliniker og tidligere politiske engasjement.

I tannlegeverden har man en usikker fremtid i vente, og Blich oppfordrer til å være nytenkende og ikke bli sittende på sidelinjen avventende for hva framtiden har å by på. Man bør heller ta grep og være aktivt med på å forme framtiden og tilpasse seg etter framtidens behov og utfordringer innen odontologi.

Ca. 70% er privatfinansiert i dag og man må tilpasse seg dagens behov, for å ha nok pasienter.

I 1973 var det ca. 1100 pasienter per tannlegeårsverk, mens i 2018 var det 1170 per tannlegeårsverk. I tillegg er det nå snaut 1000 tannpleieårsverk.

Utviklingen av behandlingsbehov:

Blich viser til SSBs grafer over karies i ulike aldersgrupper i ulike årstall, samt prospektive tall for 2040.  Tannhelseutviklingen gjennom 45 år viser økende antall tenner, reduksjon i antall fyllinger og en ny, høyere alderssammensetning på pasientene. I dag er det rundt 600.000 mennesker i Norge over 67 år, mens det forventes å runde 1 million i 2040.

I 1985 var det gjennomsnittlig 10,3 tenner med fylling hos 18-åringene, mens i 2017 var antallet 3,4 fyllinger. I 2017 var det hele 26,6 % av 18-åringene som var uten karieserfaring og med DMFT på 0. Det finnes noen geografiske forskjeller, og spesielt i deler av distrikts Norge henger man noe etter, men samme tendens  til forbedring ser man også der.

Av fortiden ser man altså tydelig en reduksjon i karies og de prospektive tabellene viser at tendensen fortsetter.

En masteroppgave fra UIO i 2018 viste eksempelvis at ca. 50% av befolkningen over 65 år var tannløse i 1973-1975, mens i 2013 var denne andelen ca.2,8%. Dette kan illustrere tendensen til bedret munnhelse i det norske samfunnet. Dette betyr naturlig nok også at flere beholder tennene lengre enn tidligere, noe som i seg selv kan genere et økende behov for tannleger. Statistikken viser imidlertid at behovet for puss og tannrens har økt kraftig i alle aldersgrupper, mens fyllingsterapi og protetiske erstatninger er redusert i alle aldersgrupper, til tross for at flere tenner beholdes. Blich mener dette peker i retning av at tannpleiernes rolle vil styrkes, noe som igjen bør rette søkelyset mot det fremtidige behovet for tannleger. «Tannpleier-tannleger» vil kunne komme til å gjøre så lite tradisjonelt tannlegearbeid at kompetansen deres blir for dårlig. Mengdetrening og kvalitet henger sammen. Hvor lite er for lite?

I Praksisundersøkelsen fra 2016 kom det for eksempel frem at det var veldig få som lagde mange broer, mens veldig mange lagde få broer. Blich viser også til tall fra Helfo, der det kommer frem at gjennomsnittet for dem med godkjent kurs til å lage implantatprotetikk med refusjonsrettigheter, er fem implantat-kroner per år.  

Tannhelsetjenesten i dag: (Kilde: Statsbudsjettet 2019* og arbeidsmarkedsundersøkelsen i 2016**, gjennomført av Jostein Grytten, seksjon for samfunnsodontologi og NTF i 2016 (55% besvarte undersøkelsen)).

  • Bare 23% med vedtak om hjemmesykepleie ble undersøkt/behandlet i 2017*
  • Den offentlige tannhelsetjenesten reduserte kostnader fra 3,4 til 2,4 milliarder i 2016, noe som bla. skyldes flere voksne, betalende pasienter.*
  • De fleste offentlige tannhelsestillinger er besatt, med unntak av Sør Trøndelag, Møre og Romsdal og Troms.
  • Det meldes om en overkapasitet i privat allmenn- og spesialisttannhelsetjeneste**.
  • 40% av privatpraktiserende tannleger oppga i 2016 behov for flere pasienter (50% i Oslo og Akershus), og 30% av privatpraktiserende spesialister ønsket flere spesialistkasus** .  Dette er en problemstilling Blich stiller seg undrende til at tannlegenes egen interesseorganisasjon, NTF, fortsatt ikke kommuniserer interesse for.

Hvordan hjelpe dem med gjenværende, store tannhelseutfordringer:

  • Det hevdes at flere eldre med egne tenner vil generere et stort behov for tannleger i fremtiden. Blich er av den oppfatning at friske eldre ikke har store tannproblemer og at fremtidens eldre har betydelig færre tenner med restaureringer som vil måtte skiftes. Problemene starter når de gamle mister kognitive evner og blir pleietrengende. Dersom ikke forebygging lykkes hos disse, vil de ofte være for svekket til å kunne motta omfattende tannbehandling. Det er med andre ord avgjørende å få til et bedre samarbeid med den kommunale hjemmesykepleien og ikke minst sykehjemmene, slik at de slutter å «helle bensin på bålet» med sukret saft, søt klebrig føde – og ingen hjelp til munnstell..
  • Det vil også i framtiden være mennesker med stort behov for tannbehandling. De utgjør sannsynligvis en liten andel av befolkningen, og vi må innrette oss slik at disse fortsatt kan få et godt behandlingstilbud. Dette krever imidlertid en gjenværende, kjerne av erfarne klinikere, ikke en «underskog» av tannpleier-tannleger». Kanskje kan dette skje i team av spesialkompetente tannleger i nær tilknytning til sykehus. Dette fordi disse pasientene sannsynligvis også har andre helseutfordringer og oftere enn folk flest oppsøker spesialisthelsetjenesten.
  • Mennesker med nedsatt evne til egenomsorg, uten rettigheter offentlig:

Staten anslo å spare 30 millioner ved – i praksis – å fjerne innslagspunkt 14, da det i 2018 ble innført krav om ”daglig hjelp til munnstell”. Selv etter at dette kravet ble reversert oppnådde regjeringen en femdobling av besparelsen. 150 millioner kroner i reduserte kostnader for Helfo tyder på at tannlegene er svært tilbakeholdne med å gi pasienter rettigheter etter dette innslagspunktet nå. Etter alle bruduljene som oppsto i 2018 er det kanskje ikke så merkelig at tannlegene blir tilbakeholdne. Det er tross alt de som «sitter i saksa» dersom HELFO skulle finne et krav uberettiget.

  • Det er sosial ulikhet i tannhelse blant voksne, men internasjonal litteratur viser at dette gjelder under 10% av befolkningen.  3% har uttalt at de aldri går til tannlege. Alt i alt en velfungerende tannhelsetjeneste for det store flertallet i Norge. Denne 3%-gruppen inneholder mange som neppe vil gå til tannlegen uansett om tilretteleggelsen er optimal. Å innrette utdanningskapasiteten etter disse vil være vanskelig å forsvare. Vi bør heller forsøke å identifisere dem tidlig, gjennom skolehelsetjenesten, sosiallærere osv. De friskeste av barn og unge holder seg friske i hverdagen, – ikke i Tannhelsetjenesten. Tilsvarende utvikler de sykeste sin sykdom i hverdagen, – ikke i Tannhelsetjenesten. De må derfor rettledes i sin hverdag. Den er ikke ved sentraliserte tannklinikker.

Blichs meninger rundt kompetansesentre:

  • Stiller spørsmål ved den 20 år gamle tankegangen om å opprette kompetansesentre. Med den sentralisert beliggenhet som flere av dem har fått, der ett av dem ligger i samme bygg som UIB og ett midt i Oslo, bidrar ikke disse til en bedre fordeling av spesialister på landsbasis. Bedre geografisk fordeling av kompetanse var en viktig del av argumentasjonen for å etablere slike sentre.
  • Kostnadene rundt kompetansesentrene er enorme og ideen er bygget på andre behandlingsbehov enn dem vi ser i dag. I årsmeldingen fra kompetansesenteret i Oslo fra 2017 oppgis det at de har 9 spesialister (årsverk ikke oppgitt), og et antall henvisninger som utgjør i snitt 5 pasienter per arbeidsdag. Fra TKV Hordaland har også Blich sett på flere årsmeldinger, og konstaterer at det er ekstremt lavt antall pasienter per spesialistårsverk. Rådgivning er et av arbeidsområdene til spesialistene på disse kompetansesentrene, men uten tilstrekkelig klinisk praksis, stiller Blich spørsmål ved opprettholdelsen av spesialistkompetansen hos medarbeiderne..
  • Det eneste egentlige distriktskompetansesenteret Norge hadde, var lokalisert i Arendal. Dette er nå vedtatt nedlagt, og Vest Agder kjøper nå tjenester fra private spesialister.
  • TOO-pasienter er også relativt få, og generer dermed heller ikke et stort behov som kan forsvare store sentre med tilhørende administrasjonskostnader.
  • Oppsummert er tre av seks kompetansesentrene lokalisert der det allerede er størst tetthet av spesialister. Praksisnær forskning fremheves som en vesentlig aktivitet ved sentrene. Den måtte kunne skje innenfor helt andre – og mindre kostbare – rammer.

Scenario 2040 og Blichs tanker om hvordan tjenesten skal organiseres for å opprettholde kompetansen:

  • Pasientenes kjøpekraft; vesentlig høyere brutto nasjonalprodukt per capita enn i våre naboland, og det kan tenkes at estetisk behandling vil bli økende. Det koster staten 2,5 millioner kroner å utdanne en tannlege i Norge. Er det forsvarlig økonomi å bruke disse summene, og de unges tid, på en utdanning dersom kompetansen etter hver nærmest systematisk blir brukt på estetiske behandlinger som stort sett ikke har noe med helsearbeid å gjøre?
  • Behandlingen må styres av pasientens behov, til pasientens beste. Tannlegene vil gjerne fremstå som moderne og oppdaterte på utstyrsfronten. Det kan fremstå som fortrinn i kampen om pasientene. Det at man eksempelvis anskaffer utstyr til digital avtrykkstaking må likevel ikke dreie behandlingsforslagene inn på løsninger der hensyn til forrentning av utstyret kanskje prepresenterer «overkill» for pasienten.
  • Hvordan opprettholde kvalitet; Tannpleiere må gjøre tannpleiejobben, slik at ikke tannleger blir sittende for mye med puss og rens, og dermed mister kompetansen på andre områder. Bør tannpleiere kunne gjøre enkel rehabilitering, derav klasse 1 fyllinger? Ettersom dette er lite utfordrende for tannleger. Tannpleiere bør være førstelinje både offentlig og privat., i følge Blich.
  • Pleietrengende må det utarbeides bedre planer for, ettersom mye består i ”brannslukking” noe som er tidkrevende, slitsomt  og gjerne umulig for svake pasienter. Man må heve kompetansen til andre helsearbeidere, slik at man unngår smerte og store behandlingsbehov hos pleietrengende eldre.
  • Stiller seg positiv til sykehusodontologi, er spent på den pågående evalueringen og mener at utvalgte sykehus (etter lokalsamfunnenes behov) bør ha team som kan tilby spesialisttjenester, spesielt der det er mange pasienter med sammensatte behov.
  • Tannlegeforeningen må ta inn over seg at man bør redusere antall plasser på tannlegeutdanningen, og heller satse på flere tannpleiere for å unngå kvalitetssvekkelse og frustrerte medlemmer.
  • Norge, Sverige og Danmark skiller seg ut i tannhelseperspektiv, andre land har helt andre utfordringer innen tannhelse.
  • Innvandring er en mulig usikker variabel, men det vil nok ikke gi en stor nok arbeidsmengde uansett. Dårlig tannhelse hos første generasjons innvandrere ser ikke ut til å videreføres hos etterkommerne.
  • Økt offentlig finansiering kan muligens gi et større arbeidsmarked, men det er ikke sikkert.
  • Forsikring: Flere forsikringsselskaper tilbyr forsikring fra 18 til 69 år. Dermed vil andelen av befolkningen som i fremtiden har størst behov, falle utenfor. To av selskapene krever «godkjente» tannklinikker. Per dags dato er det kun 45 godkjente klinikker i hele landet. Det er mye som ikke dekkes av forsikringene. Norsk tannhelseforsikring dekker eksempelvis ikke behandling når man har rettigheter fra HELFO. Visdomstenner dekkes ikke, og årlig undersøkelse dekkes ikke, men er et krav dersom man skal være forsikret. I tillegg kreves det at man går til årlig undersøkelse.  Blich har beregnet at en forsikring vil koste han, som sekstiåring og ut perioden han kan kjøpe forsikring, rundt 42.000,- før første tann er behandlet. Tannleger må vurdere grundig om de ønsker å være «agenter for» / anbefale slike forsikringer og i så fall sette seg godt inn i hva en slik anbefaling innebærer. NTF er også skeptisk til forsikringer for tannbehandling, og da spesielt mangelen på kvalitetssikring av de «godkjente» klinikkene (Det refereres til artikkel fra 2017 i Tidende ang. forsikringer).
  • Kjededannelse vil nok komme mer og mer, og Blich er selv en del av en stor kjede i dag. Han ser positive sider ved å ha mange kolleger, moderne utstyr og med kursing. Men han er også klar over at eierne av disse selskapene kan bli mer involvert, om ikke bedriften går som ønsket.

Hva regjeringen vil:

I Granavold erklæringen fra 2019 fremkommer følgende mål:

  • Opprettholde og videreutvikle innsatsen for å forebygge tannhelseproblemer, særlig for eldre.
  • Videreutvikle tannhelsetjenesten, og gradvis utvide skjermingsordningene.
  • Gjennomføre en kartlegging av oppgavene til de regionale kompetansesentrene for tannhelse og evaluere dem.
  • Legge frem en stortingsmelding om prioritering i primærhelsetjenesten

Referat av:

Friederike Wünche og Vivian Haaberg