Referat fra møte i privat sektor


Program: Avdeling Helfo-kontroll – den ”andre” siden
Oppmøte: 65 personer

Elin Leidalen, Jurist
Erland Eggum, overtannlege

Jurist i avd. Helfo-kontroll i Oslo, Elin Leidalen innleder kvelden med en kort introduksjon av Helfos kontrollorgan. Helfo- kontroll er ansvarlig for kontroll av alle utbetalinger. Fra 01.01.17 blir klagekon- troll gjort eksternt – en ny ordning. Fra en regional behandling av saker til en sentral behandling. Forhåpentligvis fører dette til et mer samlet helsefaglig miljø, samt mer konsekvente vurderinger.

Grunnlag for Helfo kontroll sin praksis er at pasienter får det de skal ha. I 2015 ble det i tannhelseområdet utbetalt 2.3 mil- liarder kr i refusjonsutbetalinger, uten- landsbehandling inkludert. Dette tallet er økende, men de endelige tallene fra 2016 er ikke enda klare. Det er verdt å merke seg at innslagspunkt 6 og 8 står for over halvparten av alle utbetalingene fra Helfo. Det er store variasjoner i trygdeutbetalinger til tannleger, noe som er normalt for tann- legepraksis. Vanskeligere å sammenligne tannleger enn, for eksempel, leger. 90% av tannleger får utbetalt under 825.000 kr.

6 millioner kr ble tilbakekrevd i 2015, mens over 15 millioner kr ble tilbakekrevd i 2016.
Helfo har ulike virkemidler for å sørge for ivaretagelse av regelverk. Generell infor- masjon, spesi kk informasjon, pålegg om endring av praksis, avkortning, tilbakekre- ving, tap av rett til å praktisere for trygdens regning og anmeldelse er slike virkemidler (virkemiddelpyramiden). Anmeldelse skjer sjelden – ofte en forhistorie med tidligere pålegg osv., som fører til anmeldelse.

Helfo ønsker en økt etterlevelse av dagens regelverk. Tannlegene skal være trygge i
sin håndtering av regelverket, og pasienten skal få oppfylt sine rettigheter. Leidalen påpeker at det dog er gråsoner i et fagfelt i utvikling, og reglene kan derfor ikke være for rigide, men heller mer dynamiske – et ”levende” regelverk.

Spørsmål fra epost:

– Hvordan er saksgangen når det er sendt inn krav på ytelse ved feil/svindel?

– Helfo-kontroll gjør etterfølgende kon- troll – kontroll etter utbetaling. Saken blir analysert – tannlegens praksis, tidligere dialog med Helfo osv. Deretter gjøres det en vurdering. Før en fortløpende konklu- sjon er det kontakt mellom tannlege og Helfo. Deretter sendes det ut et varsel om evt. tilbakekreving. Disse varslene fortel- ler hvorfor Helfo mener det de mener. Her påpekes det av Leidalen at det er viktig å lese gjennom vedtaket. Er dette noe du er komfortabel med. Viktig å klage dersom vedtaket er urimelig.
– Hvilke type kontroller utfører Helfo? – Utvalgt basert på statistikk?
– Gruppekontroll?

– Helfo-kontroll utfører forskjellige typer kontroller.
• Kartleggingskontroller – der hensikt er

å danne et bilde av et bestemt område. • Etterlevelseskontroll – kontrollere i

hvilken grad tidligere beskjeder/varsler

er fulgt opp.
• Risikobasert kontroll – Dersom et

område har en stor insidens av feil, og

feilene har store konsekvenser.
• Tips – Tips mottas og behandles av en erfaren saksbehandler. Tips går stort

sett ikke videre. Totalt ble det registrert 28 tips i fjor, der 8 gikk videre og 3 endte i tilbakebetaling.

– Hva er konsekvensene av kontroll?
12 • BTF-nytt
Medlemsblad for Bergen Tannlegeforening • 13
Helfo kan kreve pålegg om endring av praksis, tilbakekreve utbetalinger, tannlege kan miste rett til å praktisere for trygdens regning og anmeldes.
Helfo vurderer ikke autorisasjon/lisens. Helsetilsynet gjør dette.
De este av sakene i dag dreier seg om ktivitet, der behandler lager krav på ktiv behandling.
Erland Eggum informerer kort om nye endringer i det gule heftet, som nå kun er tilgjengelig elektronisk. Som konsekvens av dette kan endringer komme hyppigere.
Spørsmål fra salen:

– Det er ofte problemer som tannlege
å tolke (dårlige) legeerklæringer ifht. Innslagspunkt 14 – ”Sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne”.
– Hva er godt nok?
– Hva kan Helfo ”ta” meg på?
– Hva kan man gjøre?

– Leidalen informerer om at Helfo tar ikke over ansvaret for dårlige legeerklæringer, noe som beklageligvis gjør det vanskelig for behandlende tannlege. Hun ønsker gjerne å ta dette videre, og informerer gjerne legene om tannlegenes ønsker.